Comprendre les nouvelles franchises médicales

Adoptées par les députés dans la nuit de vendredi à samedi, dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale, les nouvelles franchises médicales viendront s’ajouter au dispositif déjà existant en matière de non-remboursement. Le point sur ce qui a été fait et sur ce qui attend les assurés.

Que prévoient les nouvelles franchises? A partir du 1er janvier 2008, l’assuré paiera de sa poche 50 centimes par boîte de médicaments, 50 centimes pour tous les actes paramédicaux pratiqués en soins de ville (kinésithérapeuthe, infirmière, podologue, opticien... pour consulter la liste, cliquez ici ) et 2 euros pour tous les transports sanitaires.

Qui sera concerné? En seront dispensés les familles aux revenus les plus modestes (bénéficiaires de la couverture maladie universelle [CMU] et de l'aide médicale d'Etat), les enfants et les femmes enceintes, soit 15 millions de personnes sur 45 millions d’assurés. En revanche, les patients en affections longue durée (ALD: cancers, diabètes, scléroses en plaques, etc.), qui sont pris en charge à 100 % par l'assurance-maladie pour leur pathologie, se verront appliquer ces franchises. Elles seront plafonnées à 50 euros par an. La ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, estime que seuls 10% à 15% des patients environ atteindront ce plafond.

Quelles sont les franchises déjà existantes?
- Forfait 1 euro Depuis le 1er janvier 2005, les patients doivent payer un forfait de 1 euro à chaque consultation (généraliste ou spécialiste) et acte médical (examens de radiologie ou biologie). Le plafond est également fixé à 50 euros. En sont exonérés les mineurs, les femmes enceintes de plus de 6 mois et les bénéficiaires de la CMU et de l'aide médicale de l'Etat. Ce forfait ne peut pas être pris en charge par les complémentaires.

- Franchise de 18 euros: instaurée depuis le 1er janvier 2006, elle s’applique aux actes médicaux d’un montant égal ou supérieur à 91 euros, qu’ils soient pratiqués en ville ou à l’hôpital. Elle peut être prise en charge par les complémentaires. Certains actes en sont exonérés ainsi que les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % (ALD etc.) et les bénéficiaires la CMU ou du régime d'Alsace-Moselle

- Le forfait hospitalier: A partir du 1er janvier 2007, il est passé de 15 à 16 heures pour tout séjour supérieur à 24h. Il s’élève à 12 euros dans les hôpitaux psychiatriques. Il peut être pris en charge par les mutuelles et ne concerne pas certains assurés (voir liste)

- Le ticket modérateur: Hormis pour certaines personnes, la Sécurité sociale ne prend pas en charge à 100% les dépenses de santé. Restent en général à charge de l’assuré 30% du montant des honoraires médicaux et 35% du prix de la majorité des médicaments remboursables. C’est là qu’interviennent les mutuelles.

Par ailleurs, depuis le 1er mars 2006, 152 médicaments dont le service médical rendu est jugé insuffisant ne sont plus remboursés (voir liste)

Quel montant total reste à la charge de l’assuré? Si les nouvelles franchises ne sont pas remboursées par les mutuelles, comme le forfait de 1 euro, 100 euros resteront à la charge des 10% à 15% d’assurés évoqués par Roselyne Bachelot (car ils atteignent les plafonds). A cela s’ajoutent les autres forfaits et le ticket modérateur. Or, le haut conseil pour l'avenir de l'assurance-maladie estime déjà que le «reste à charge» atteint en moyenne 400 euros par personne et par an. Une somme ramenée à 110 euros avec la prise en charge par les mutuelles. Reste que, selon le rapport sur le bouclier sanitaire de septembre dernier, 5 millions d’assurés sont sans complémentaire.